La osteoporosis y las fracturas por fragilidad ósea se han convertido en un auténtico problema de salud pública silencioso. Cada vez vivimos más años, pero no siempre con unos huesos en buen estado, y eso se traduce en más fracturas vertebrales, de cadera, de muñeca o de húmero que condicionan la autonomía, la calidad de vida e incluso la supervivencia de muchas personas mayores.
En España, las fracturas más habituales por osteoporosis suponen cientos de miles de casos cada año, con un impacto sanitario y económico enorme, pero también con un coste personal muy alto: dolor crónico, pérdida de movilidad, depresión y mayor riesgo de fallecimiento. La buena noticia es que hoy disponemos de herramientas diagnósticas, fármacos muy eficaces y medidas de prevención que, bien usadas, pueden evitar una parte importante de estas fracturas.
Qué es la osteoporosis y por qué provoca fracturas
La osteoporosis es un trastorno generalizado del esqueleto caracterizado por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del hueso. Es decir, el hueso pierde densidad y también calidad interna, de modo que se vuelve más frágil y se rompe con traumatismos muy leves o incluso con gestos cotidianos.
Esta pérdida de consistencia se debe, entre otros factores, a una disminución de las sales de calcio y otros minerales que forman parte de la estructura del hueso. El resultado es una mayor predisposición a sufrir fracturas, sobre todo en vértebras, caderas, muñecas (radio distal) y húmero proximal, que son los puntos más vulnerables en las personas con huesos frágiles.
En la población general, la osteoporosis aparece con más frecuencia en mujeres posmenopáusicas y en personas de edad avanzada, aunque también puede afectar a varones y a adultos más jóvenes cuando existen factores de riesgo añadidos, como el uso prolongado de corticoides o determinadas enfermedades inflamatorias.
Datos de impacto: una epidemia creciente y poco visible
En el mundo se estima que se produce una nueva fractura vertebral cada 22 segundos, lo que da una idea del alcance del problema. En España, en torno a 2010 se calculaba que había unos 2,4 millones de personas mayores de 50 años con osteoporosis, mayoritariamente mujeres, y se producían alrededor de 200.000 fracturas nuevas al año, con un coste sanitario cercano a los 3.000 millones de euros.
Las previsiones apuntan a que, si no se intensifican las medidas de prevención, para 2025 se producirá un aumento aproximado del 40% en la incidencia de fracturas y un incremento de los costes directos cercano al 30%. Es un escenario que refleja muy bien el efecto del envejecimiento de la población y del estilo de vida cada vez más sedentario.
Un estudio realizado en un hospital terciario español mostró que las fracturas vertebrales osteoporóticas (FVO) suponen casi un ingreso hospitalario al día: en un solo año se registró un ingreso por FVO cada 1,6 días. La media de edad de los pacientes era de 76 años y cerca de ocho de cada diez eran mujeres.
Además, el trabajo puso de manifiesto un dato preocupante: pese a que un porcentaje nada desdeñable de los pacientes ya tenía antecedentes de fracturas por fragilidad, solo alrededor de un 20% recibía tratamiento específico para la osteoporosis antes del ingreso. Es decir, se está infra-tratando a muchos pacientes de alto riesgo, lo que aumenta la probabilidad de nuevas fracturas y de complicaciones graves.
Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas por fragilidad
La probabilidad de padecer osteoporosis y de sufrir una fractura relacionada con esta enfermedad depende de una combinación de factores personales, clínicos y de estilo de vida. Algunos son inevitables, como la edad, pero otros sí son modificables.
- Edad avanzada: a partir de los 50-60 años, la pérdida de masa ósea se acelera, sobre todo en mujeres tras la menopausia.
- Sexo femenino y menopausia precoz: la caída brusca de estrógenos en la menopausia reduce la protección natural sobre el hueso, y si la menopausia llega muy pronto el riesgo es aún mayor.
- Bajo índice de masa corporal (personas muy delgadas): se asocia a menor reserva ósea y mayor fragilidad.
- Sedentarismo y escasa actividad física: la falta de ejercicio, en especial de carga o impacto moderado, favorece la pérdida de masa ósea.
- Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol: ambos hábitos interfieren en la formación ósea y aumentan el riesgo de fractura.
- Antecedentes personales o familiares de fractura por fragilidad: haber sufrido una fractura osteoporótica previa es uno de los predictores más potentes de nuevas fracturas.
- Uso prolongado de corticoides sistémicos (glucocorticoides): estos medicamentos aceleran la reabsorción ósea y reducen la formación de hueso nuevo.
- Enfermedades que favorecen la pérdida ósea, como artritis reumatoide, algunas enfermedades endocrinas o trastornos digestivos que dificultan la absorción de calcio y vitamina D.
Un factor clave, a menudo olvidado, es el riesgo de caída. En muchos casos, la fractura se produce tras caídas banales desde la propia altura, a veces por pérdida de equilibrio o pequeños tropiezos en casa. De hecho, en el estudio hospitalario comentado, más del 70% de las FVO se debieron a una caída casual y cerca de un 17% a un sobreesfuerzo moderado.
Fracturas más habituales por osteoporosis
Las fracturas osteoporóticas se conocen como fracturas por fragilidad porque aparecen con traumatismos mínimos que no romperían un hueso sano. Aunque pueden afectar a numerosos huesos, existen algunas localizaciones típicas que concentran la mayoría de casos.
Las fracturas vertebrales son las más frecuentes. Se producen sobre todo a nivel dorsal y lumbar, en la parte anterior del cuerpo vertebral, dando lugar a las conocidas fracturas en cuña. En personas con osteoporosis avanzada pueden producirse incluso tras un gesto tan trivial como un estornudo o una tos intensa.
Junto con las vertebrales, son muy habituales las fracturas del fémur proximal y de cadera, las fracturas de radio distal (muñeca) y las fracturas de húmero proximal. Todas ellas se asocian a caídas de baja energía, generalmente desde la misma altura del paciente.
En el caso de las fracturas vertebrales, su importancia va mucho más allá del dolor agudo inicial. Estas lesiones pueden conducir a una deformidad progresiva de la columna, pérdida de altura, cifosis dorsal marcada, problemas respiratorios por reducción de la capacidad pulmonar, limitación funcional severa y un aumento de la mortalidad. De hecho, las fracturas vertebrales clínicas multiplican por ocho el riesgo de fallecer, una cifra comparable al incremento de mortalidad observado tras una fractura de cadera.
Cómo se manifiestan y cómo se diagnostican las fracturas vertebrales
El síntoma predominante de una fractura vertebral osteoporótica es un dolor agudo e intenso localizado en la región de la columna donde se ha producido la lesión. Suele aparecer de forma brusca tras la caída, un sobreesfuerzo, o incluso sin un desencadenante claro, y se agrava con los movimientos, al estar de pie o caminar, mejorando en reposo.
Muchas fracturas pueden pasar desapercibidas o confundirse con dolor lumbar crónico inespecífico, especialmente cuando el dolor es moderado y no se realiza una exploración dirigida. Con el tiempo, la suma de varias fracturas vertebrales puede provocar pérdida notable de estatura y una curvatura dorsal muy llamativa.
Para confirmarlas se recurre a diferentes pruebas de imagen. En una radiografía lateral de columna se aprecia una disminución de la altura del cuerpo vertebral superior al 20% respecto a las vértebras adyacentes, lo que orienta claramente a fractura por aplastamiento o acuñamiento.
La tomografía axial computarizada (TAC) permite visualizar con mayor detalle la morfología de la vértebra y valorar si hay compromiso del canal vertebral, algo muy útil cuando se sospecha afectación neurológica o inestabilidad. Por su parte, la resonancia magnética (RM) ayuda a distinguir fracturas recientes de otras más antiguas, ya que muestra cambios en la señal ósea asociados al edema agudo.
Además de las técnicas de imagen, la evaluación de la densidad mineral ósea mediante densitometría (DXA), junto a análisis de sangre y orina, completa el estudio de la osteoporosis y permite estimar el riesgo de nuevas fracturas en cada paciente.
Consecuencias funcionales y de calidad de vida
Las fracturas por osteoporosis no solo suponen un evento puntual, sino que arrastran una serie de consecuencias a medio y largo plazo que influyen de forma determinante en la vida diaria. Dolor persistente, miedo a caerse, dificultad para caminar o para realizar tareas básicas acaban generando dependencia y necesidad de ayuda para las actividades cotidianas.
En las fracturas vertebrales múltiples, la deformidad progresiva y el colapso de varias vértebras pueden originar una cifosis dorsal severa que condiciona la postura, la respiración y el equilibrio. Esto favorece nuevas caídas y crea un círculo vicioso de fractura-caída-fractura. No es raro que aparezcan también síntomas depresivos e incluso aislamiento social ante la pérdida de autonomía.
La calidad de vida autopercebida disminuye de forma proporcional al número de fracturas vertebrales acumuladas, y diversos estudios han estimado que este patrón de fracturas se asocia a una reducción de la esperanza de vida de varios años, en torno a seis en algunos análisis, especialmente cuando las fracturas no se tratan o se subtrata la osteoporosis de base.
Prevención: hábitos de vida y detección precoz
La lucha contra las fracturas más habituales por osteoporosis empieza mucho antes de que aparezca la primera fractura. Lo ideal es construir una reserva ósea sólida desde la infancia y la juventud, con una dieta adecuada y ejercicio físico regular, y mantener esos hábitos a lo largo de la vida adulta.
Una alimentación rica en calcio de buena calidad y proteínas suficientes, junto con una exposición moderada al sol para garantizar la síntesis de vitamina D, son pilares esenciales. Igualmente importante es evitar hábitos nocivos como el tabaquismo o el exceso de alcohol, que claramente perjudican la salud ósea.
En cuanto al ejercicio, las actividades que implican carga sobre el esqueleto y trabajo muscular (caminar a paso ligero, subir escaleras, ejercicios de fuerza adaptada, etc.) ayudan a mantener la densidad ósea y a mejorar el equilibrio y la fuerza, dos factores decisivos para prevenir caídas.
Por desgracia, el modelo de trabajo y ocio actual favorece un estilo de vida más sedentario, con muchas horas sentado y un uso intensivo de pantallas, incluso en edades muy tempranas. Esto repercute negativamente en la salud de la columna y de los huesos en general, incrementando el riesgo de osteoporosis precoz.
Además de los hábitos, es fundamental la detección precoz de las personas con alto riesgo de fractura: mujeres posmenopáusicas con antecedentes de fractura, pacientes que toman corticoides durante periodos prolongados, personas de edad avanzada muy delgadas o con múltiples factores de riesgo. En ellos se recomienda valorar la densidad ósea con DXA y aplicar escalas de riesgo para decidir la necesidad de tratamiento farmacológico.
Tratamiento farmacológico de la osteoporosis con riesgo elevado de fractura
En todos los pacientes con riesgo alto de sufrir una fractura vertebral osteoporótica (FVO), el tratamiento farmacológico debe considerarse de forma sistemática, siempre tras una buena valoración clínica y de pruebas complementarias como analíticas, densitometría o radiografías. La elección del fármaco se individualiza teniendo en cuenta la edad, el sexo, el tipo de fracturas previas, la densidad ósea, la función renal y otros factores clínicos.
En líneas generales, los medicamentos disponibles se agrupan en tres grandes categorías: agentes antirresortivos (disminuyen la destrucción de hueso), fármacos osteoformadores o anabólicos (estimulan la formación de hueso nuevo) y tratamientos con mecanismo de acción dual. A ello se añaden algunas opciones con un uso más restringido, como la calcitonina en fases agudas dolorosas.
Es importante entender que la mayoría de guías recomiendan iniciar con antirresortivos en muchas mujeres con osteoporosis posmenopáusica, reservando los anabólicos y los agentes duales para casos de osteoporosis grave o muy alto riesgo de fractura, o para situaciones en las que el tratamiento inicial no ha sido suficiente.
Agentes antirresortivos: frenando la destrucción ósea
Dentro de los fármacos antirresortivos, los bisfosfonatos (BF) son los más utilizados desde la década de 1980. Son análogos sintéticos del pirofosfato que se unen a los cristales de apatita del hueso y bloquean una enzima clave de la vía del mevalonato (farnesil-pirofosfato sintasa). Esto impide la prenilación de ciertas proteínas y frena la actividad de los osteoclastos, las células encargadas de reabsorber hueso.
Los bisfosfonatos pueden administrarse por vía oral o intravenosa. La absorción oral es escasa, por lo que se recomienda tomarlos en ayunas con un vaso de agua del grifo, evitando aguas muy mineralizadas que puedan disminuir aún más su absorción. Se eliminan fundamentalmente por vía renal, de modo que es necesario vigilar la función renal antes y durante el tratamiento.
Entre los bisfosfonatos más empleados están el ácido alendrónico (ALE), el ácido risedrónico (RIS), el ácido ibandrónico (IBA) y el ácido zoledrónico (ZOL). El ALE y el RIS se indican en la osteoporosis posmenopáusica, en el varón y en la osteoporosis inducida por glucocorticoides. El IBA se orienta sobre todo a la prevención de fracturas vertebrales, mientras que el ZOL es el más potente de todos, con eficacia demostrada en osteoporosis posmenopáusica, masculina y glucocorticoidea.
En estudios clínicos se ha observado que el ALE puede reducir alrededor de un 50% las fracturas vertebrales, de cadera y de antebrazo distal en mujeres con osteoporosis densitométrica o con fractura previa. El RIS ha demostrado disminuir tanto fracturas vertebrales como no vertebrales, y el ZOL ha mostrado reducciones en la incidencia de FVO y de cadera de hasta un 70% y 41%, respectivamente, en mujeres posmenopáusicas, con resultados muy similares en varones.
En cuanto al perfil de seguridad, los bisfosfonatos suelen ser bien tolerados, pero pueden producir molestias digestivas y esofágicas cuando se administran por vía oral, especialmente si no se respetan las recomendaciones de tomar el comprimido con agua y permanecer erguido un tiempo después. En la vía intravenosa pueden causar una reacción de fase aguda pasajera con fiebre y malestar, hipocalcemia en personas predispuestas y, en casos aislados, reacciones de hipersensibilidad o arritmias.
Entre los efectos adversos poco frecuentes pero relevantes se incluyen la osteonecrosis mandibular y la fractura atípica de fémur, especialmente tras tratamientos prolongados. Por ello suele recomendarse un tiempo mínimo de tratamiento de 4-5 años para los bisfosfonatos orales y de unos 3 años para los intravenosos, con reevaluación posterior y, en algunos casos, periodos de descanso terapéutico o “vacaciones” farmacológicas con controles periódicos.
Otro antirresortivo clave es el denosumab (Dmab), un anticuerpo monoclonal IgG2 que se dirige al ligando RANKL, una molécula esencial para la activación y supervivencia de los osteoclastos. Al unirse a RANKL, impide que se acople a su receptor RANK en la superficie de estas células, frenando la reabsorción ósea.
El denosumab se administra por vía subcutánea cada seis meses y está indicado en la osteoporosis posmenopáusica y en varones con alto riesgo de fractura. Ha demostrado reducir de manera importante las fracturas vertebrales clínicas (hasta un 69% a los 3 años), así como fracturas no vertebrales y de cadera. En metanálisis se ha visto un aumento de la densidad mineral ósea en columna y cadera superior al de los bisfosfonatos a 12 y 24 meses, aunque la diferencia en reducción de fracturas es más modesta.
Un aspecto especialmente relevante del denosumab es el llamado efecto rebote tras su suspensión brusca. Al retirar el fármaco, se puede producir una activación masiva de osteoclastos y “osteomorfos” acumulados, con un incremento muy rápido del remodelado óseo y un aumento notable del riesgo de fracturas vertebrales múltiples, que pueden afectar a un 10-11% de los pacientes con tratamiento prolongado.
Por este motivo, cuando se inicia denosumab suele recomendarse mantenerlo durante un periodo largo (al menos 5-10 años según la edad y el perfil de riesgo) y, si se decide suspenderlo, realizar una transición controlada a bisfosfonatos orales o intravenosos potentes (por ejemplo, zoledrónico) para “sellar” el efecto y evitar ese rebote negativo. Al igual que con los bisfosfonatos, se han descrito casos de osteonecrosis mandibular, fracturas atípicas de fémur e hipocalcemia, aunque son relativamente poco frecuentes.
Terapia hormonal y moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
Los estrógenos tienen un efecto directo en la inhibición de la resorción ósea y ayudan a mantener o incrementar de forma ligera la densidad mineral, reduciendo así el riesgo de fractura. Durante años, la terapia hormonal sustitutiva (THS), a base de estrógenos solos o combinados con progestágenos, fue el tratamiento estándar de primera línea para la osteoporosis posmenopáusica.
Con el tiempo, sin embargo, se comprobó que el uso prolongado de THS se asociaba a un aumento del riesgo de fenómenos tromboembólicos, eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, así como a un incremento en la incidencia de cáncer de mama. A cambio, se observó una disminución del riesgo de fractura de cadera y de cáncer colorrectal, de modo que el balance beneficio-riesgo debía valorarse con mucha cautela.
En la actualidad, la terapia hormonal se reserva sobre todo para mujeres posmenopáusicas con síntomas vasomotores intensos (sofocos, insomnio, alteraciones del ánimo) o síndrome climatérico importante, y se recomienda recurrir a ella durante periodos cortos, ajustando dosis y duración al mínimo necesario.
Un grupo relacionado son los moduladores selectivos del receptor estrogénico (SERM), fármacos que se unen al receptor de estrógenos y actúan como agonistas parciales o antagonistas según el tejido. Los más utilizados en nuestro medio para la osteoporosis posmenopáusica son raloxifeno y bazedoxifeno.
Raloxifeno ejerce un efecto agonista sobre el hueso, contribuyendo a reducir la resorción ósea, y, en cambio, actúa como antagonista en mama y útero, lo que se traduce en una disminución del riesgo de cáncer de mama hormonosensible. Los estudios han mostrado una reducción de hasta un 40% en las fracturas vertebrales a los dos años de tratamiento y un beneficio claro en mujeres con fractura previa frente a placebo.
Este fármaco está indicado para la prevención y tratamiento de la osteoporosis vertebral en mujeres posmenopáusicas, aunque su uso se ve limitado por el riesgo aumentado de trombosis venosa profunda y de ictus, por lo que conviene valorarlo con precaución en mujeres con antecedentes vasculares.
Bazedoxifeno comparte un mecanismo de acción similar y puede emplearse en monoterapia o combinado con estrógenos en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas que también presentan síntomas climatéricos relevantes. En combinación, persigue tratar tanto la osteoporosis como los sofocos, minimizando a la vez el riesgo sobre mama y endometrio. Está contraindicado en mujeres con historia de enfermedad tromboembólica venosa.
Calcitonina: uso muy restringido en la actualidad
La calcitonina humana o de salmón es un péptido de 32 aminoácidos producido en la glándula tiroides que se une a los osteoclastos inhibiendo la resorción ósea. En las décadas de 1980 y 1990 se aprobó su uso para el tratamiento de la osteoporosis tanto por vía parenteral como por vía inhalada.
Los estudios mostraron una estabilización o ligero aumento de la masa ósea vertebral con la administración parenteral y una reducción del riesgo de fracturas vertebrales con la formulación inhalada, aunque con una potencia aproximadamente un 40% inferior a la parenteral. Además, la calcitonina ha demostrado un efecto analgésico apreciable en pacientes con fracturas vertebrales agudas dolorosas.
Sin embargo, en la actualidad su uso en la osteoporosis crónica está muy limitado debido a la disponibilidad de alternativas mucho más eficaces y seguras. Se reserva fundamentalmente para situaciones de FVO aguda con dolor intenso, especialmente cuando se asocia a hipercalcemia, y en algunos casos de síndrome de dolor regional complejo durante las primeras semanas de manejo.
Una formulación en pulverización nasal fue retirada del mercado en España tras observarse un posible aumento del riesgo de cáncer de próstata, lo que ha contribuido aún más a reducir su empleo en la práctica clínica habitual.
Agentes osteoformadores: estimular la formación de hueso nuevo
Los fármacos osteoformadores o anabólicos se emplean, sobre todo, en osteoporosis grave con riesgo muy elevado de fractura o en pacientes que ya han sufrido fracturas múltiples pese a estar con tratamiento antirresortivo. Su objetivo principal es impulsar la formación de hueso nuevo, aumentando la densidad mineral y la resistencia mecánica.
La teriparatida es el fragmento 1-34 activo de la hormona paratiroidea humana (PTH). Administrada de forma intermitente por vía subcutánea, estimula directamente a los osteoblastos, incrementa la reabsorción renal de calcio y la excreción de fosfato y mejora la absorción intestinal de calcio, lo que en conjunto favorece un marcado efecto anabólico sobre el esqueleto.
Se utiliza en dosis de 20 microgramos al día durante un máximo de 24 meses y está indicada en mujeres posmenopáusicas y varones con riesgo elevado de fractura, así como en osteoporosis asociada a tratamiento prolongado con glucocorticoides. Ha demostrado reducir de forma importante las fracturas vertebrales y no vertebrales y podría disminuir también el riesgo de fractura de cadera, aunque aún se necesitan más estudios para confirmarlo plenamente.
Comparada con bisfosfonatos como alendrónico o risedrónico, la teriparatida consigue un aumento superior de la densidad ósea en columna y una reducción más significativa de las FVO en determinados grupos de pacientes. Una vez completado el ciclo de 24 meses, se recomienda pasar a un antirresortivo para consolidar y mantener las ganancias de densidad obtenidas con la terapia anabólica.
Entre los efectos secundarios más frecuentes de la teriparatida figuran la hipercalcemia leve, náuseas, mareos, cefalea y calambres en miembros inferiores. En estudios con roedores se observó un incremento de osteosarcomas, pero esos hallazgos no se han reproducido en humanos. Aun así, se desaconseja en pacientes con insuficiencia renal crónica severa, tumores óseos o metastásicos, o que hayan recibido radioterapia ósea previa.
Más recientemente ha aparecido la abaloparatida, un péptido sintético análogo al péptido relacionado con la PTH (PTHrP), con efecto anabólico similar a la teriparatida pero con mayor selectividad por el receptor PTH1. Se administra por vía subcutánea a dosis de 80 microgramos al día durante 18 meses.
En los ensayos clínicos ha logrado una reducción del 86% en las fracturas vertebrales y del 43% en las fracturas no vertebrales frente a placebo a los 18 meses. Ha sido aprobada por la Agencia Europea del Medicamento y ya está disponible en España, aportando una opción adicional para pacientes con osteoporosis muy severa.
Romosozumab: fármaco de acción dual (anabólica y antirresortiva)
El romosozumab (RMZ) es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG2 dirigido contra la esclerostina, una proteína producida por los osteocitos que actúa como antagonista de la vía Wnt, una ruta fundamental en la regulación del remodelado óseo. Al inhibir la esclerostina, romosozumab estimula la actividad osteoblástica (formación de hueso) y, al mismo tiempo, reduce la resorción, por lo que se considera un agente de acción dual.
Se administra mediante dos inyecciones subcutáneas de 105 mg el mismo día, para un total de 210 mg al mes, durante 12 meses como máximo. Tras completar este ciclo, es imprescindible iniciar un tratamiento antirresortivo de mantenimiento (por ejemplo, bisfosfonatos o denosumab) para consolidar las ganancias de masa ósea y prolongar la protección frente a fracturas.
Los estudios han mostrado que romosozumab puede reducir en torno a un 73% el riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales a los 24 meses frente a placebo (incluyendo la fase de transición a otro antirresortivo). También se ha documentado una disminución del 37% en las fracturas clínicas (vertebrales y no vertebrales) a los 12 meses comparado con placebo.
En comparaciones directas, romosozumab ha conseguido aumentos de densidad mineral ósea mayores que teriparatida y alendrónico en columna lumbar y fémur. Frente a alendrónico, redujo el riesgo de FVO un 37% a 12 meses, y tras la transición de romosozumab a alendrónico se observó una reducción del 48% en FVO a 24 meses, así como un 19% menos de fracturas no vertebrales y un 38% menos de fracturas de cadera frente a zoledrónico en algunos análisis.
Romosozumab está indicado en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis grave y riesgo muy alto de fractura, y algunas guías lo recomiendan como tratamiento inicial en estos casos extremos. Sus efectos adversos más habituales son leves (nasofaringitis, reacciones locales en la piel, hipocalcemia), y también se han descrito, aunque de forma esporádica, osteonecrosis mandibular y fracturas atípicas de fémur.
Un punto a tener en cuenta es que en ciertos estudios se detectó un ligero incremento de eventos cardiovasculares en los pacientes tratados con romosozumab respecto a otros fármacos, mientras que en otros ensayos, como el estudio FRAME con más de 7.000 mujeres posmenopáusicas, no se observaron diferencias significativas frente a placebo. A día de hoy, la ficha técnica desaconseja su uso en pacientes con antecedentes recientes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
Estrategias de tratamiento secuencial y combinado
En la práctica clínica, el manejo de la osteoporosis a largo plazo suele requerir cambios de tratamiento y estrategias secuenciales para optimizar resultados, minimizar efectos adversos y adaptarse a la evolución del paciente. El tratamiento secuencial consiste en administrar de forma consecutiva fármacos con distinto mecanismo de acción, mientras que el tratamiento combinado implica el uso simultáneo de dos medicamentos diferentes.
Una situación habitual es la del paciente en tratamiento con denosumab que necesita un fármaco anabólico por respuesta insuficiente o nueva fractura. En estos casos, no se recomienda suspender bruscamente el denosumab por el riesgo de rebote, sino mantenerlo y asociar teriparatida. Estudios como el DATA han demostrado que la combinación de Dmab y teriparatida incrementa más la DMO en columna que cada fármaco en monoterapia, sin aumentar de forma significativa los efectos adversos.
Otra modalidad frecuente es el tratamiento anabólico seguido de un antirresortivo. Por ejemplo, tras finalizar un ciclo de teriparatida o de romosozumab, se inicia un bisfosfonato o denosumab para mantener o incluso mejorar la DMO alcanzada y estabilizar el riesgo de fractura. Esta secuencia ha mostrado resultados muy positivos en cuanto a preservación de masa ósea en columna y cadera.
También se plantean cambios entre antirresortivos, como pasar de un bisfosfonato oral a uno intravenoso más potente, o de un bisfosfonato a denosumab, según la respuesta obtenida y las características del paciente. En el caso particular del cambio de denosumab a bisfosfonato, suele recomendarse optar por zoledrónico u otro BF potente como “sellado”, sobre todo si el paciente ha estado más de 2,5 años con denosumab o persiste un alto riesgo de fractura.
El tratamiento combinado se reserva, en general, para osteoporosis muy graves con riesgo extremo de fractura, donde se justifica asociar productos como teriparatida y denosumab. Metanálisis comparando esta combinación con la monoterapia han encontrado incrementos superiores de DMO en columna sin un aumento apreciable de efectos secundarios, aunque la experiencia a largo plazo es todavía limitada.
En conjunto, la planificación del tratamiento, la duración de cada fármaco, las posibles transiciones entre ellos y la indicación de combinaciones deben abordarse siempre de forma individualizada, con seguimiento estrecho de la densidad ósea, del historial de fracturas y de los posibles eventos adversos.
La realidad actual es que las fracturas vertebrales, de cadera, de muñeca y de húmero por osteoporosis forman una epidemia silenciosa que crece de la mano del envejecimiento poblacional y de estilos de vida cada vez más sedentarios, pero disponemos de un arsenal terapéutico amplio y de estrategias de prevención eficaces. Un diagnóstico precoz, la corrección de factores de riesgo, el uso juicioso de fármacos antirresortivos, anabólicos y de acción dual, y un seguimiento estructurado permiten reducir de forma notable el número de fracturas, mejorar la calidad de vida y evitar buena parte de la morbimortalidad asociada a la osteoporosis.